Borang Pendaftaran Online
 Sila isi tempat kosong yang berkenaan sahaja

 

Kursus Pilihan :
Nama Kursus
Nama Kolej

 

I. Butiran Peribadi :
Nama Penuh :
No. Kad Pengenalan :
Alamat :
No. Telefon :
Tarikh Lahir : Hari : Bulan :     Tahun :
Negeri Kelahiran :
Jantina :
Agama : Bangsa                     :

Warganegara : Taraf Perkahwinan  :

 

II. Butiran Pasangan : (Jika Berkahwin)

Nama Suami/Isteri :

No. Kad Pengenlan :
Pekerjaan :
Majikan :

 

III. Butiran Penjaga :
Nama Penjaga :

No. Kad Pengenalan :
Alamat :
No. Telefon :
Bangsa :
Majikan :
Pendapatan :
Jumlah Tanggungan :

 

IV. Maklumat Akademik : (Sila serahkan salinan sijil yang telah disahkan)

A. Institusi Pengajian Tinggi

Kelulusan
Pangkat
Nama Institusi Pengajian Tinggi
Tahun Masuk
Tahun Keluar

 

B.Keputusan STPM/SPM/SPMV/SAP/PMR/STA/SMA atau setaraf.

Kelulusan
Pangkat
Nama Sekolah
Tahun

 

C. Kelulusan Akademik selain di atas : (jika ada)

Nama Peperiksaan :
Institut :

Tahun Ambil :
Kelulusan/Gred/CGPA :

 

D. Keputusan Lengkap SPM

Tahun :
Gred :
Agregat :
Mata Pelajaran
Gred

Bahasa Melayu

Bahasa Inggeris

Matematik

Matematik Tambahan

Fizik

Kimia

Biologi

Sains Teras/Sains Tambahan

Sejarah

Geografi

Lukisan

Ekonomi Asas

Perdagangan

Prinsip Akaun

Bahasa Arab

Bahasa Arab Tinggi/Komunikasi

Pendidikan Islam

Pengajian Al-Quran Was Sunnah

Pengajian Syariah Islamiah

Tasawwur Islam

 

V. Aktiviti Dalam Sekolah/Kolej/Masyarakat Dan Lain-Lain :

Aktiviti/Persatuan

Jawatan

Peringkat

 

VI. Pengalaman Bekerja : (Jika Ada)

Majikan
Jawatan
Gaji(RM)
Tahun Masuk
Tahun Keluar

 

VII. Kemudahan Yang Diperlukan :  (* sila tanda yang sesuai)

i. Kemudahan Asrama : Ya      Tidak 
ii. Pengangkutan Bas  : Ya      Tidak 
iii.Pembiayaan Pengajian : Ya      Tidak 

 

VIII. Orang Yang Boleh Dihubungi Ketika Kecemasan
Nama            :
Hubungan     :
Alamat          :
Telefon         :

 

IX. Pengesahan /Pengakuan Pemohon

Saya mengaku segala butir yang diisi di atas adalah benar.     Ya      Tidak